申し込み方法
1階中央受付の文書受付にて承っております。
お申し込み受け付けは,外来診療受付時間内になります。
生命保険会社用診断書,証明書や各種公費制度の証明書は指定様式がございますので,あらかじめ指定用紙をお取り寄せください。
その他の文書につきましては,事前に提出先で指定用紙の有無をご確認ください。
文書のお渡しは,外来診療受付時間内になります。
受付時間
- 月〜金曜日
- 午前9時〜午後4時30分
- 土曜日
- 午前9時〜午後1時30分
1階中央受付の文書受付にて承っております。
お申し込み受け付けは,外来診療受付時間内になります。
生命保険会社用診断書,証明書や各種公費制度の証明書は指定様式がございますので,あらかじめ指定用紙をお取り寄せください。
その他の文書につきましては,事前に提出先で指定用紙の有無をご確認ください。
文書のお渡しは,外来診療受付時間内になります。
入院中に診療科が変わった場合には,入院された科ごとに診断書を作成します
当院では患者様本人以外の方が申し込まれる場合には,下記の書類のご用意が必要です。
患者様ご本人からの委任やご依頼者様との関係等の確認が取れないため,郵送でのお取扱いはしておりません。
診断書の内容及び診療科によっては,作成に概ね3週間程度のお時間をいただいております。
なお,お預かりする書類や担当医によって作成に要する期間が異なりますので,詳しくはお申し込みの際にご確認ください。
文書作成依頼に際しましてはお時間に余裕をお持ちいただいてお申し込みされますようお願い申し上げます。
整形外科は書類のお申し込みが多く,現在お渡しまでに1ヵ月以上お時間をいただいている状況となっております
文書書式 | 文書名 | 金額(税込) |
---|---|---|
病院書式 | 普通診断書 | 3,300円 |
特殊診断書(英文等) | 11,000円 | |
入院証明書(傷病名・医師証明のないもの) | 2,200円 | |
通院証明書(傷病名・医師証明のないもの) | 2,200円 | |
領収証明書 | 2,200円 | |
公的書式 (自治体提出用等) |
出生証明書 | 2,200円 |
死産証書 | 2,200円 | |
死亡診断書 | 2,200円 | |
おむつ使用証明書 | 2,200円 | |
出産育児一時金に係る証明書 | 2,200円 | |
特定書式 | 特定疾患診断書(難病) | 5,500円 |
慢性疾患診断書(新規)及び(継続) | 5,500円 | |
臨床調査個人票 | 5,500円 | |
精神障害者福祉手帳用診断書 | 5,500円 | |
自立支援法診断書 | 5,500円 | |
身体障害者手帳交付の為の診断書 | 5,500円 | |
各種障害診断書 | 5,500円 | |
労災年金書式 | 年金等の受給者定期報告書 | 4,400円 |
遺族補償年金請求書 | 4,400円 | |
自賠法指定書式 | 自賠法診断書 | 8,800円 |
自賠法後遺症診断書 | 8,800円 | |
自賠法明細書 | 8,800円 | |
任意指定書式 (保険会社・勤務先等) |
診断書(意見書) | 7,700円 |
入院・手術・通院証明書(診断書)等 | 7,700円 | |
死亡証明書(診断書) | 7,700円 | |
その他症状照会等 | 7,700円 | |
その他特殊診断書・ 意見書・証明書等 |
海外渡航申請用診断書(意見書) | 11,000円 |
海外留学申請用診断書(意見書) | 11,000円 | |
登園・通学等許可書(記載のみを含む) | 1,100円 | |
治癒証明書 | 1,100円 | |
与薬指示書 | 1,100円 | |
病児保育利用連絡票 | 1,100円 | |
教育支援票 | 3,300円 | |
予防接種証明書(普通診断書に準じます) | 3,300円 |
上記種別に記載のない診断書・証明書・意見書等は,その記載内容等から上記のいずれかに準じて文書料金をお支払いいただきます。
日曜日・祝日,日本大学創立記念日の振替休診日(10月5日),年末年始(12月30日〜1月3日),ゴールデンウィーク(5月3日〜5月6日)
〒101-8309 東京都千代田区神田駿河台1-6 Google Map