• 健康保険証
• 診療情報提供書（紹介状）・画像情報（CD-ROMやフィルム等）
• 限度額認定書（ご加入の健保組合に申請してください。）
• お薬手帳（お持ちの方のみ）
• 各種医療券（お持ちの方のみ）

※ 東京都以外にお住いの方は一部直接お使いになれない医療券があります。発行元（市区役所等）にご確認ください。

診療情報提供書（紹介状）ご持参のお願い

平成8年4月の健康保険法の改正により、200床以上の病院に「初診に関する特定療養費（非紹介加算）制度」が設けられました。
また、健康保険法の一部を改正する法律（平成18年法律第83号）において、平成18年10月1日より、従前の特定療養費制度が見直しにより、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な「評価療養」と、特別の病室の提供など被保険者の選定に係る「選定療養」とに再編成されました。

これに伴い、当院でも他の医療機関等からの診療情報提供書（定められた書式の紹介状）をお持ちでない初診の方については、初診料の他に選定療養費として別途5,400円（消費税8％込み）をご負担いただいております。
選定療養費制度とは 、大きな病院と他の診療所との機能分担を推し進めるために設けられた制度です。

患者さんには、まずお近くの診療所を受診していただき、病院と診療所との機能を分担して、限られた医療資源の有効活用・大きな病院の混雑緩和など、様々な面での医療の合理化を図ることを目的としています。

次の場合は、初診に係る「選定療養費」はご負担いただきません

• 緊急な診療を必要とされる方（救急車で来院された方）
• 生活保護法による医療扶助の対象となる方
• 特定の疾病または、障害等により各種公費負担制度の受給対象となっている方
• 今回受診する診療科は、初めてであるが、当院の別の診療科に通院中の方
• 当院健診センターで受けた健診で再検査をすすめられた方

次の診療科を受診される場合は、お待ちいただく時間の短縮ため、❶診察申込書及び❷予診票一覧からダウンロードし、必要事項を記入の上、中央受付にご提出ください。

※ 中央受付にも用紙がありますので、お越しいただいてから記入することも可能です。

診察申込書ダウンロード

 PDFファイル 約52KB

予診票ダウンロード

 PDFファイル

• 初めて当院を受診される場合は、医療機関発行の診療情報提供書（紹介状）をご用意ください。ご持参いただけない場合は、選定療養費として診療費とは別に5,400円をお支払いただきますのでご了承ください。
• 小児科一般外来・皮膚科外来の初診のご予約は、午前のみとなります。午後の初診予約は受けておりませんのでご了承ください。
• 紹介状にて診療科や医師の指定がない場合は、受診相談にお電話の上改めて予約センターにご連絡ください。お電話が大変混み合っているため、予約センターでは診療科についてのご相談等はお受けいたしかねます。何卒ご理解の上ご了承をお願い申し上げます。
• 精神科・皮膚科・泌尿器科・ペインクリニック外科・麻酔科につきましては完全予約制となっております。直接ご来院いただいても受診していただけませんので、必ず事前に予約センターで予約をお取りください。
• 一部の診療科又は医師につきましては、診察のご希望が大変混み合っているため、ご希望の診療予約が取得できない等のご希望に添えない場合がございますが、ご理解いただきご了承いただきますようお願い申し上げます。
• ご予約いただいたお時間に診察できますように努力しておりますが、症状や診療内容によりお時間が遅くなることがございますが、ご理解をいただけますようによろしくお願い申し上げます。

当院では、次の場合は初診となります

• 当院に初めて来院された方
• 前回受診日から6か月以上受診していない方（予約診療以外）
• 以前に当院を受診したことはあるが、すでにその病気が治癒している場合
• 今回の受診が、今までの診療と同一の病名、同一の症状であっても任意に診療を中止して1ヶ月以上経過した場合

次の方は自由（自費）診療となります

• 健康保険証をお持ちでない方
• 交通事故で受傷された方
• 第三者傷害（ケンカ等）で受傷された方
• 業務中の傷病で所定の書類（労災・公傷）を提出していただいていない方

当院では保険点数1点につき20円（保険使用時は1点10円）での計算でお支払いただきます。
ただし、【健康保険証をお持ちでない方】については、後日健康保険証をお持ちいただければ、保険診療に切り替えをさせていただき差額をご返金いたします。
詳しいお手続き方法は中央受付までご確認ください。
その他受診手続きに関してご不明な点がございましたら、お電話でお問い合わせください。