文書作成について

申し込み窓口

1階中央受付の文書受付にてお申し込みください。
休診日および受付時間外は文書受付での受付、お渡しはできませんのでご了承ください。

受付時間:

平日
9:00~16:30
土曜日
9:00~13:30

患者さん本人以外が申し込まれる場合

当院では患者さん本人以外の方が申し込まれる場合には、委任状および申込される方の身分証明書が必要です。
書式は問いませんので必ずお持ちください。
また、原則として郵送でのお取扱いはしておりません。(ご本人または委任状の確認ができないため)

作成にかかる日数

診断書の内容及び診療科によっては、作成に概ね3週間程度のお時間をいただいております。
なお、お預かりする書類や担当医によって作成に要する期間が異なりますので、詳しくはお申し込みの際にご確認ください。

 整形外科は、書類のお申し込みが多く現在、お渡しまでに1ヵ月以上お時間をいただいている状況となっております。
大変申し訳ございませんが、文書作成依頼に際しましてはお時間に余裕をお持ちいただいてお申し込みされますようお願い申し上げます。

ご注意

  1. 診断書用紙は、1診療科ごとに1枚必要となります。

     入院中に診療科が変わった場合には、入院された科ごとに診断書を作成します。その際、診療科毎に料金が発生しますのでご了承ください。

  2. 診断書や証明書の内容によっては、改めて診療しないと記入できないものもございますので、あらかじめご了承ください。その場合は、後日に当院よりご連絡いたします。
  3. 当院の診療記録保管期限を過ぎた内容に関する診断書等の作成については承ることができません。
  4. その他ここに掲載されていない事項につきましては、当院の規定よりお取扱いいたします。

文書作成料金一覧

表は左右にスクロールできます

文書書式文書名金額(税込)
病院書式普通診断書3,240円
特殊診断書(英文等)10,800円
入院証明書(傷病名・医師証明のないもの)2,160円
通院証明書(傷病名・医師証明のないもの)2,160円
領収証明書2,160円
公的書式
(自治体提出用等)
出生証明書2,160円
死産証書2,160円
死亡診断書2,160円
おむつ使用証明書2,160円
出産育児一時金に係る証明書2,160円
特定書式特定疾患診断書(難病)5,400円
慢性疾患診断書(新規)及び(継続)5,400円
臨床調査個人票5,400円
精神障害者福祉手帳用診断書5,400円
自立支援法診断書5,400円
身体障害者手帳交付の為の診断書5,400円
各種障害診断書5,400円
労災年金書式年金等の受給者定期報告書4,320円
遺族補償年金請求書4,320円
遺族補償年金請求書4,320円
自賠法指定書式自賠法診断書5,400円
自賠法後遺症診断書5,400円
自賠法明細書5,400円
任意指定書式
(保険会社・勤務先等)
診断書(意見書)5,400円
入院・手術・通院証明書(診断書)等5,400円
死亡証明書(診断書)5,400円
その他症状照会等5,400円
その他特殊診断書・
意見書・
証明書等
海外渡航申請用診断書(意見書)10,800円
海外留学申請用診断書(意見書)10,800円
登園・通学等許可書(記載のみを含む)1,080円
治癒証明書1,080円
与薬指示書1,080円
病児保育利用連絡票1,080円
教育支援票3,240円
予防接種証明書(普通診断書に準じます)3,240円

 上記種別に記載のない診断書・証明書・意見書等は、その記載内容等から上記のいずれかに準じて文書料金をお支払いいただきます。

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    月曜-金曜 土曜日
新患 午前 8:00
-11:00
8:00
-11:00
午後 1:00
-3:00
午後休診
再来 午前 7:55
-11:30
7:55
-11:30
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