第1章　目的

日本大学病院（以下当院）は、患者さんの生命の尊厳と安全を確保し、常に高度な医療を提供する病院として、安全管理体制の強化を図るため、この指針を策定するものとする。当院で医療行為を行う者及びそれに携わるすべての者は、この指針に基づいた適正な業務を遂行するように努めるものとする。

第2章　医療安全に関する基本的な考え方

1. 当院の医療従事者は、医療安全管理マニュアルを十分理解し、事故のない安全な医療を目指すよう努め、医療事故を回避するために最大限の努力を払う。
2. 事故を未然に防ぐ安全性を確保するために、関係者は医療安全管理マニュアルを十分理解し、患者さんとの信頼関係を強化し、患者さんと医療従事者との対等な関係を基盤とする「患者さん中心の医療」「患者さんの安全を最優先に考える医療」の実現を図る。

第3章　医療安全管理委員会に関する委員会ならびに組織に関する基本方針

1. 委員会の設置

   当院は、指針実行するために以下の委員会を設置する。
   医療安全管理委員会（委員長・副委員長）のもとに各部門の兼任リスクマネジャー会議を置く。また医療事故対策委員会(委員長：病院長)を設ける。
   なお、本組織の総括責任者は病院長とする。

2. 医療安全管理委員会は他の医療の安全に関する委員会（安全衛生感染対策委員会・個人情報保護委員会・倫理委員会など）と連携し、院内全体の医療安全管理体制を確保する。
3. 医療安全管理室の設置

   当院における医療安全体制確保のための活動を行い、組織横断的に医療安全対策を推進することを目的として、医療安全管理者及びその他必要な職員で構成する医療安全管理者安全対策室を設置する。医療安全管理室は次のような業務を行う。

   1. 医療事故防止に関する情報収集・集計・立案・フィードバック・評価。
   2. 事故発生時における発生部門ならびに患者さん・家族などへの対応。関連部署との連携・調整。医療安全管理委員会の開催。
   3. 医療安全に関する組織横断的な改善策の立案・実施・評価。
   4. 医療安全に関する職員研修。
   5. その他、医療安全管理体制の推進に関する事項。
4. 安全管理者の配置

   医療安全管理のための体制確保ならびに安全管理推進のため、以下の安全管理者ならびに安全責任者、実務責任者を置く。

   1. 医療安全管理者
      • 医療安全管理者は、医師・薬剤師・看護師のうちいずれかの資格を有し、所定の医療安全管理研修を終了した者とする。
        医療安全管理者は医療安全管理委員会の構成員となり医療の安全管理に関する体制の構築に参画し、医療安全対策室の業務に関する企画・立案・評価・委員会などの各種活動の円滑な運営を支援する。
        医療安全に関する職員研修、情報収集と分析、対策の立案、事故発生時の対応、再発防止策立案、発生予防及び発生した事故の影響拡大の防止に努める。そしてこれらを根付かせることで、当院の安全文化の醸成を促進する。
   2. 医薬品安全管理責任者

      薬品安全管理者は、医師、薬剤師または看護師のいずれかで医薬品に関する十分な知識を有するものとする。
      医薬品安全管理者は医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成。教職員に対する医薬品安全使用のための研修の実施。医薬品安全管理に関わる情報の徹底を図る。

      • 医薬品の業務手順書に基づく業務の実施。
        医薬品安全管理者は、医療安全管理委員会ならびに各安全管理者との連携により、実施体制を確保する。
   3. 医療機器安全管理責任者及び実務責任者

      医療機器安全管理責任者は医療機器に関する十分な知識を有する医師、薬剤師、看護師、放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士のうちいずれかのものとする。
      医療機器安全管理副責任者は放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士がその任にあたり、兼任リスクマネジャーを兼務する。
      実務責任者は、医師、看護師、放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士、事務などの各現場責任者がその任にあたる。
      医療機器安全管理責任者は職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施、医療機器の保守点検に関する計画の策定や保守点検の適切な実施、医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集、その他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策など業務を行う。

      • 医療機器安全管理責任者は、医療安全管理委員会ならびに各安全管理者との連携により、実施体制を確保する。
        医療機器安全管理副責任者並びに各現場責任者は、業務を円滑に推進するため、医療機器安全管理責任者を補佐する。
   4. 透析機器安全管理委員会責任者及び実務責任者

      透析機器安全管理責任者は、専任の医師または専任の臨床工学技士を配置する。医療機器安全管理責任者を兼任できる。
      品質管理者は、透析に携わる医師又は透析液の品質管理に十分な経験と知識を有する者である。
      月１回以上水質検査を実施し、基準を満たした血液濾過用の置換液を作成する。水質管理及び透析機器、水処理装置管理計画を委員会で報告する。
      委員会議事録を医療機器安全管理責任者に報告する。

   5. 兼任リスクマネジャーの配置

      各部門の医療安全推進者として配置する。各診療部門、看護部門、薬剤部門、医療技術部門、事務部門の主任・室長・医長以上の者で以下の業務を行う。
      各部門におけるインシデント・アクシデントの発生原因・傾向の分析・改善策など医療安全に係わる検討及び提言・評価。

      • 事故防止策の周知徹底。

第4章　職員研修

1. 当院は、医療安全に関する教育・研修・啓発などを積極的かつ継続的に行う。
2. 職員研修は安全管理のための基本的な考え方及び具体的な方策について教職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
3. 職員研修は医療安全管理委員会で計画し、概ね6ヶ月に１回。全職員を対象とし開催する。また、必要に応じて臨時開催する。
4. 医療安全管理委員会は研修を実施したときは、その概要を記録し保管し、参加者の反応や達成度について研修の評価を行い、改善を行う。
5. 研修は具体的な事例を用いて対策を検討するような企画を行う。
6. 中途採用者についても適宜行う。

第5章　当院における事故報告などの医療に係わる安全確保を目的とした改善のための方策

1. 報告の目的は、情報収集・分析・改善策の立案・医療事故を未然に防止するシステムを構築すること。
2. 報告ルートは医療事故発生時のフローチャート及び、重大事故報告ルートのフローチャート・インシデント・アクシデント報告ルートに従う。
3. 医療安全管理委員会において、収集されたインシデント・アクシデント報告、情報を共有する。
4. 重大な事故発生時の改善策については、背後要因及び根本分析を行う。
5. 事故対策委員会は、医療事故報告書に基づき、医療事故のみならずインシデント・アクシデントレポートによる情報を的確に収集分析し、的確な対応を迅速に講じ再発防止に努める。
6. 事故防止対策については、医療安全管理委員会から早急に教職員に徹底を図る。
7. 医療安全管理委員会は、対応の実施状況について院内巡視などを行い確認する。
8. 管理者は、医療事故に関わった当事者に対して、患者さん・家族への対応など十分な配慮を行うと共に、精神的なケアや個人情報などに十分配慮しなければならない。
9. 本指針に従って報告を行った職員に対し、これを理由として職務上などにおいて不利益な取り扱いを行ってはならない。

第6章　医療事故発生時の対応に関する基本方針

1. 医療事故が発生した場合には、患者さんの生命を最優先とし、上司に報告し診療の指示を受け、当院の全ての機能を持って対応する。
2. 報告・手順に従って速やかに関係者に報告する。重大事故発生時には、速やかに医療安全管理室に報告し事故報告書を提出する。事故報告書は所定の手続きに従って行う。
3. 事故経過を整理し、事実経過を経時的に正確に診療録に記載する。事故に関連した器材・器具などは原因確定の物品として保管する。

4. 患者さん・家族への対応

   1. 患者さんに対しては、誠心誠意治療に専念すると共に、患者さん及び家族に対しては、誠意を持って事故の説明を行う。
   2. 患者さん及び家族に対する事故の説明などは、原則として担当医師が対応し、状況に応じて医療安全管理者及び当事者が同席する。

第7章　医療従事者と患者さんとの情報共有に関する基本方針

1. 当該指針は各部署に保管し、患者さん及びその家族から閲覧の求めがあった場合にはこれに応じるものとする。また、本指針についての照会には医事課「患者相談窓口」が対応する。
2. 医療者が十分な説明をし、患者さんの納得が得られた上での医療が進められることが重要であるという認識を持つ。納得・同意が得られるように医療従事者は患者さんと情報の共有に努める。

第8章　患者さんからの相談への対応に関する基本方針

1. 患者さんや家族からの相談に応じられるように、「患者相談窓口」を設置し医事課が担当する。
2. 相談などを行った患者さん・家族に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。
3. 相談を受け知り得た内容については、正当な理由なく他の第三者に情報提供してはならない。
4. 相談を受けた内容は記録し、当該部署に報告すると共に、病院長に報告する。医療安全に関わるものについては、医療安全管理室と連携して対応する。

第9章　その他の医療安全推進のために必要な基本方針

1. 医療事故発生時は、重大事故報告フローチャートに従い報告する。
2. 医療安全管理委員会は本方針を全職員に周知する。
3. 本方針は必要に応じて医療安全の議を経て、適宜見直す。